原标题：抗真菌用药5大误区，这些「坑」你踩过吗？
近 20 年来，新的病原学确诊办法及真菌医治药物不断呈现，但侵袭性真菌病死亡率依然较高。对此，咱们究竟应该怎么正确掌握抗真菌药物呢？
解放军东部战区总医院施毅教授，在 9 月 7 日中华医学会呼吸病学年会上为咱们解说「抗真菌药物医治中的误区与对策」。
经验性医治不是升阶梯医治
经验性医治应根据疾病发展速度和预期死亡率的点评，而非升阶梯医治（所谓升阶梯医治，便是当作用欠安时才运用抗菌谱更广的抗生素）。
关于疑似真菌感染患者/高危宿主初始医治，施毅教授引荐的用药有：
（1）酵母菌低危/防备性医治——氟康唑口服；
（2）丝状真菌低危+病况可控——氟康唑静脉/口服；
（3）丝状真菌低危+危重症/血流动力学不稳定——棘白菌素；
（4）丝状真菌高危+病况可控——伏立康唑/艾莎康唑；
（5）丝状真菌高危+预期快速发展/危重症——伏立康唑+棘白菌素。
抗菌医治剂量挑选，应注重个体化医治
不同类型的患者，抗菌药物的剂量挑选必定有所差异。安排浓度、药物活性、部分菌量关于抗菌药物医治的含义有：
1. 医治剂量缺乏可导致医治失利或添加耐药危险。
例如 IDSA 念珠菌攻略已经由 2000 年引荐氟康唑 200 mg-400 mg/d 进步至 2009 年引荐的 400-800 mg/d。
但我国大陆区域因为遭到说明书的影响，运用剂量一向不符合攻略的要求，而氟康唑初始剂量的缺乏将添加耐药菌株的别离率。
2. 药物安排散布
肺部的药物浓度决议了唑类药物在医治与防备中的使用位置
（1）伏立康唑 小分子亲脂，在肺和中枢神经系统散布抱负；（肺和中枢曲霉感染首选）
（2）氟康唑 小分子亲水，尿路、肝脏、肾脏、脾脏具有抱负的药物浓度；（尿路、腹腔念珠菌感染首选）
（3）棘白菌素和两性霉素 B 大分子亲脂，循环系统中具有抱负的血药浓度（念珠菌血症一线）
（4）泊沙康唑，肺泡散布为主，初期真菌孢子未发作侵袭时首要会集在肺泡，也因而更多用于肺部感染的防备；伏立康唑，肺泡和上皮衬液中广泛散布，尤其是上皮衬液，也因而侵袭性肺真菌病是首选。
3. 重症患者中抗真菌药物代谢差异
肝肾功不全、低蛋白血症、脓毒血症等都会影响到药物的正常代谢。
4. 透析医治导致水溶性药物（氟康唑）分出。
5. ECMO 对药物吸附作用也会导致剂量调整困难。
最终，施毅教授指出：关于承受生命支撑医治患者 PK/PD 改动的疑问将跟着医治技能的发展继续下去。
抗真菌药物的作用点评——
- 抗真菌药物医治后 3-5 天不是点评临床作用的时刻，而是点评血药浓度的时刻。
2. 相关于抗细菌药物，抗真菌药物下降真菌负荷需求更长的时刻。
3. 肺曲霉病印象学改动或许滞后于临床改进（用药后短期印象或许加剧）；一般主张最短医治 2 周后复查胸部 CT。但假如临床恶化，需求更早的印象点评。
4. 抗曲霉医治一周后患者血清 GM 改动趋势可以作为猜测医治结局的影响因子，但难以量化。
5. 临床进一步恶化或呈现有侵袭性真菌感染导致的新症状/体现或印象学特征，需扫除免疫重建综合征。
唑类药物的不良反响办理——
1. 人种与不良反响的联系：
亚洲人群中存在对伏立康唑不同代谢的患者，我国人群中弱代谢人群比率高于亚洲其他人群，即意味着我国人群较高代谢人群具有更低的伏立康唑铲除率和更高的谷浓度。
2. 伏立康唑医治窗：
平衡有用浓度和不良反响浓度，浓度过低医治作用欠安，过高则简单呈现肝损害、神经系统毒性等不良反响。白人中有相关研讨提示医治窗在 1 mg/L-5.5 mg/L。
3. 使用伏立康唑过程中呈现视觉不良反响需求当即停药吗？
大都患者的视觉反常（视觉亮度改动、视力含糊和黄视等）呈现在给予负荷剂量的时分（400 mg Bid）, 且在未承受相关干涉的状况下患者的视觉反常将在医治后 3 天内消失，浓度并非决议性要素，无需因视觉反常进行剂量调整和继续浓度监测。
4. 呈现精力不良反响（幻视、幻听、谵妄、记忆力不会集、失眠等）需求停药或调整剂量吗？
大都研讨以为呈现精力症状不良反响于患者血药浓度相关，因而需求监测血药浓度，防止过高的血药浓度。
毛霉感染的医治挑选——
伏立康唑对接合菌属——毛霉、根霉天然耐药，因而毛霉感染应选用脂质体两性霉素 B 医治。
艾莎康唑是现在仅有全球范围内完结与两性霉素 B 大型对照研讨的三唑类药物，两者医治作用无统计学差异，且艾莎康唑具有更好的耐受性。但艾莎康唑现在在我国还没有上市，因而我国的医师和患者需求等候。
小结
1. 跟着医治药物和确诊的发展，真菌疾病的诊治有所发展，但一些实践中的误区或许带来不良的临床预后。
2. 经验性的升阶梯医治将会推迟曲霉病等高死亡率感染患者的病原菌掩盖，需求充沛点评患者的根底状况、宿主要素。
3. 抗真菌医治需求对药物散布，医治剂量，以及患者药代动力学改动 (ICU) 进行细心点评，防止因为剂量缺乏导致临床医治反响欠安。
4. 抗真菌医治的临床点评时刻较细菌更长，防止因为免疫重建等要素导致错判和过早的临床换药。在医治初期需求重视患者的血药浓度。
5. 恰当点评唑类药物医治过程中的不良反响，并经过药物浓度监测进行相应的临床办理。
今天论题：
关于抗真菌药，你有什么要共享的？
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