原标题：貌合神离、联而不通……找到紧密型医联体的那支黏合剂
眼瞧着2020年触手可及，在西北某市负责推进城市医疗集团建设工作的周洋（化名）每天除了常规工作外，又多了一项事务：学习医联体试点城市出台的政策、文件，以期能够有所借鉴拟定出一套对自己最合适所在城市的方案。
“联的不够密切”是当地城市医疗集团建设工作推进中最困扰周洋的问题，“目前，我们的医联体还是以大医院单一的帮扶为主，从人才流动到药品器械的招标采购都还没有真正联通。”
周洋的问题并不只是困扰着他一个人。现阶段，不少地区已建立的医联体中仍旧存在一些松散型或混合型医联体，成员单位名义上资源互通，其实更多强调大医院在人才、技术等方面的帮扶角色。大医院下沉优质资源更多出于公益性考虑，缺乏共同利益带来的可持续动力。
如何才能解决“周洋们”的燃眉之急，在2020年达到《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》的要求，形成较为完善的医联体政策体系，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式？
地缘管理：筹谋网格化布局
“我们也在思考，在紧密型医联体建设过程中政府的职能要做哪些调整和改变。”周洋告诉健康界。
在早前出台的《城市医疗联合体建设试点工作方案》中，已经指出了方向。
方案中明确要完善城市医联体网格化布局管理，并要求探索建立由地方党委、政府牵头，相关政府部门和利益相关方参与的管理委员会，统筹医联体规划建设、投入保障、项目实施、人事安排和考核监管等重大事项。
一时间，在政府主导下按照地缘进行网格化管理使医联体更加紧密，建章立制使医联体建设发展有章可循、有据可依，成为了各地区发展紧密型医联体的抓手。
其中，网格化管理是指根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格。整合网格内医疗资源，组建由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，其他若干家医院、社区卫生服务机构、护理员、专业康复机构等为成员的医疗集团。由医疗集团统筹负责网格内居民健康管理、疾病诊治、康复护理等工作。
近年来，山东日照以此为突破口，打造“15分钟就医圈”，实现“小病在社区，大病不出市。”日照以城区4家二级以上医院为龙头，把城区划分为4大片区、334个社区网格，建设4个紧密型医共体。在此基础上，市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院牵头，分别联合区县综合医院、中医医院、妇幼保健机构和社会办医机构，建立3个城市医疗联合体，整合贯通市、区、镇、村四级资源，构建“牵头医院+片区+社区网络”管理体系。
网格化的布局使得医联体内部各成员单位都能各司其职。然而因为医联体内各成员单位级别不同，侧重不同，谁来挂帅管理，如何协调统筹也是难题。
镇江市医疗集团作为国家推荐的四种医联体模式（城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、互联网远程协作网）之一，从供给侧、治理侧和需求侧发力，推动集团一体化融合发展，探索城市医疗集团构建。据镇江市医疗集团党委书记、理事长、院长邵教介绍，镇江市政府统筹规划医联体建设，在市区组建镇江市医疗集团和江滨医疗集团两大城市医疗集团。其中，镇江市医疗集团包括8家成员医院，15家社区卫生服务中心，2家能提供医疗服务的养老、护理机构和2所社会资本办医机构。
“通过全市网格化的医联体布局，重新明确集团内各机构的功能定位，建立起不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，构建起防、治、康、养、护一体化的全生命周期医疗服务体系，满足人民群众多层次差异化健康服务需求。”邵教说。
但其实，镇江在构建网格化的医联体布局时，也并非一帆风顺。如何构建一套完善的治理方案就是一个代表性问题。它同样困扰着现在的周洋。
外部治理：法人治理结构分层级
“目前我们地区也出台了一些政策文件，来激励区域内医联体建设，但是规则还不够具体，各个成员单位间常常因利益分配而出现隔阂。”周洋告诉健康界。
“为什么有的地方觉着医联体比较难推？”在邵教看来，原因有三。
首先，大家在推医联体的前期，总是想把医联体的成员机构加入到一个集团来做成一个法人，统一治理，当区域不大只有一个层级的时候，这种做法相对可行。但当区域范围较大，牵头医院和基层卫生服务机构分属两级政府管理时，一个法人治理很难实施。
其次，不少医疗机构在现有模式下，利益已经固化。邵教的形容是：“觉着现在日子还挺好，缺乏改革的动力。”
此外，主管部门对于医疗事业发展的预估不足，也是使得部分地区医联体建设难以推行的原因。
当经济进入新常态后，医疗发展的脚步是放缓的。百姓的收入制约了整个医疗服务体系、购买能力，只有收入再增加，对于服务的购买才会增加。此外，跟着社会办医机构的日益壮大，部分高收入人群会流向社会办医机构，如果有一天社会办医机构能够请到好的专家、开通商业保险，公立医疗机构面对的竞争无疑将非常激烈，“那时候再谈改革也晚了” 。
“所以，改革的动力来自于对趋势的把握、存量医疗资源的认知以及政府这只有型的手进行调控。”邵教对健康界表示，建立一个权责清晰、管理科学、治理有效、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，对治理侧进行实质性改革，理顺了集团的管理体制和运行机制，是医疗集团的发展目标。
在很多地区建设紧密型医联体的尝试中，核心医院的院长往往担任医疗集团的总院长，核心医院的领导层就是医疗集团的领导层，这样的一种情况下，核心医院院长对核心医院有所偏袒也无可指责。
在此背景下，镇江迈出了实体化医疗集团的第一步，医疗集团院长不兼任任何一家成员单位院长，而是在理事会的授权下，对集团做全面的运营管理。
镇江市医疗集团的成员单位由市政府主办的医疗机构、区政府主办的社区卫生服务中心以及具有独立法人的社会民办机构三部分所组成，因而每一个部分的举办主体都不一样。
如何统筹协调，才能使各个条线的存量资源最大化利用？
最终，镇江市成立了涵盖市卫生健康委、发改委、财政局、医保局等部门成员的公立医院管理委员会。
同时，镇江加强对于医疗集团的外部治理，市政府明确了公立医院管理委员会、卫生健康委、医疗集团的职责，形成了医管委“办医”，卫生健康委“管医”、医疗集团“运营”的公立医院治理新机制。公立医院管理委员会向集团委派财务总监，加强对集团的经济运行的监管。
在理顺外部治理的结构之下，镇江市医疗集团致力于提高内部协同运行的效率，让归于其中的镇江黎明社区卫生服务中心，绽放了与印象中基层医疗卫生中心冷冷清清相比完全不同的景象。
黎明社区卫生服务中心与集团内镇江市第一人民医院联合开设了神经内科、骨科两个康复联合病区。恢复期患者由中心的医护人员、康复治疗师和上级医院下派医生一起为患者提供后续治疗、康复、护理服务，为社区患者的康复治疗打消了后顾之忧，双向转诊通道畅通。为了提升黎明社区卫生服务中心的服务能力，中心加大医疗人才队伍建设，引进优秀医师的同时，外派医师到集团内核心医院做深造、轮训，使得中心运行越来越有活力，岗位吸引力越来越强，群众依赖度也慢慢变得高。
内部管理：章程、党建一个也不能落下
在加强外部治理的同时，对于内部管理的设计镇江也没有落后。
《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中要求，制订医联体章程，规定主体单位与其他成员单位的责任、权利和义务，完善医疗质量管理等制度，提高管理效率。2018年，对医联体绩效考核当中就有专门考核指标，考察医联体章程和协议的制订工作。
“对于整个医联体建设来讲，章程的核心作用是规范权力的运行。”邵教说， 2019年7月，镇江市医疗集团第一次成员大会通过了《镇江市医疗集团理事会章程》、《镇江医疗集团章程》。“集团的章程明确了，让其它单位有一个参照——你加入我的集团，就要认可集团的文化、认可集团对所有成员单位的要求。在这个前提下，成员单位能够准确的通过自己的特色和文化，再去完善自己的章程。”
健康界了解到，镇江市医疗集团在章程中明确，建立理事会决策、监事会监督、经营管理层运行的法人治理机制，实行党委领导，集团院长在理事会的授权下负责全面的经营管理，这就是集团层面的一级法人治理。
镇江市医疗集团一级法人治理结构
而在医院层面，镇江探索了二级法人治理机制，医院党委、院长和集团各行其职。医院党委会把方向、管大局、做决策、促改革、保落实，实行党委领导下的院长负责制。医院院长有管理团队组阁权、二次分配决定权、日常经营管理权、中层干部任命权等权力。在集团层面用不同的形式来对医院做监督，包括纪委监督审计、委派总会计师、目标年度考核等。
镇江市医疗集团二级法人治理结构
据邵教介绍，目前镇江市医疗集团内每个医院院长的任期都是4年，有任期目标的考核，同时还有年度目标考核，采取两个百分制制度，包括百分制的党建考核，百分制的业务考核。
在镇江市医疗集团内的社区卫生服务中心，是区政府层面委托集团对其进行管理；社会办医机构是法人主体委托集团对他们进行管理。
“从事实上讲，我们无权去统筹调配社区服务中心等的人财物。”谈起设计二级管理体系的初衷，邵教表示，集团辐射给基层医疗卫生服务机构的是优质医疗资源，来提升他们的内涵，同时将医联体中急慢分治的一些功能下放到基层，因而才有了这样一个统筹安排。
对于集团内的成员单位，镇江市医疗集团也制定了绩效考核方案，“我们年度综合考核中包括工作量、学科建设、病种复杂程度等指标，同时还有一些管理类的指标。比如对于社区卫生服务中心来讲，我们会考核其在整个集团建设过程中承担的职能，能不能做好上下联动的工作。”邵教举例说。
当医疗集团将成员单位的功能定位明确后，这些医疗机构的工作重点就会发生转移。
作为镇江市医疗集团的紧密型成员医院之一，镇江市中西医结合医院原是镇江市第二人民医院，是一家拥有400余张床位的综合医院，加入医疗集团后，医院做了更名并选择了以康复为专科的综合发展模式。随之而来的转变还有以前与镇江市第一人民医院间的竞争关系转变为了合作关系，在强专科的同时，优化了地区医疗资源布局。
目前，镇江主要是靠基本医疗和基本公卫两条腿走路。基层医疗卫生机构在做好公卫的情况下，集团会抓住基层的基本医疗，对其进行相关的培训及专项的检查和指导。
提升了软实力，硬件也不能落下。硬件层面集团会帮助基层医疗机构配置一些大型设备，同时建立信息系统帮助他们打通信息孤岛。
据了解，下一步镇江将会探索在医保按照医疗集团打包支付的基础上，结余部分用于整个的健康管理或者健康产出。“事实上，我们的核心还是要关注老百姓的健康产出。我们用有限的资金获得最大的健康产出，是整个集团要做的事情。”邵教表示。
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